Movement System Impairments (MSI) Analiza i leczenie zaburzeń układu ruchu

Movement System Impairments (MSI) Analiza i leczenie zaburzeń układu ruchu

Na początek kilka słów historii

Założycielka i twórczyni MSI doktor Shirley Sahrmann, obecnie emerytowana profesor fizjoterapii na Uniwersyteckiej Szkole Medycznej w St. Louis jest osobą, która ma nieoceniony wpływ na rozwój fizjoterapii na całym świecie w diagnozie i leczeniu zaburzeń narządu ruchu. Dlatego zacznę od samej prof. „Shirley” a później przejdę do jej podejścia w fizjoterapii, szukania diagnozy oraz połączenia jej z terapią.

Panią profesor Shirley Sahrmann poznałem w 2007 roku w Edynburgu na jednym z Kongresów Fizjoterapii. Oczywiście znałem ją z jej pierwszej dla mnie bestselerowej książki „Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes”. Później jak się okazało zostałem jej wiernym słuchaczem i uczniem. Jej futurystyczna wizja Fizjoterapii była i jest motywacją oraz inspiracją do odkrywania zawodu fizjoterapeuty i przyczynia się do zmiany paradygmatu fizjoterapii w społeczeństwie na całym świecie.

Koncepcja MSI

Jednym z ważnych układów naszego organizmu jest system ruchu, a dysfunkcje w obrębie tego układu prowadzą również do zaburzeń w obrębie innych układów. Według Światowej Organizacji Fizjoterapii (World Confederation for Physical Therapy) „Fizjoterapię” określa się jako świadczenie usług które mają na celu rozwinięcie, utrzymanie oraz przywrócenie maksymalnych zdolności ruchowych i funkcjonalnych.

Istotnym fundamentem dla każdego fizjoterapeuty powinien być „system ruchu” i różne jego formy oraz odmiany. Stworzony przez prof. Sahrmann system klasyfikacji (diagnostyki i leczenia) zaburzeń układu ruchu Movement System Impairments (MSI) ma na celu postawienie diagnozy w oparciu właśnie o „system ruchu”. Główną jego zaletą jest klasyfikacja i pogrupowanie dysfunkcji na poszczególne zespoły bólowe, pokazuje to kierunek diagnozy oraz wyznacza proces leczenia.  

Diagnostyka i ocena jako podstawa terapii fizjoterapeuty  

Najistotniejszy element w pracy z pacjentem stanowi odpowiednio postawiona diagnoza strukturalna i funkcjonalna. To ona w dalszym etapie warunkuje i określa proces leczenia. Większość zespołów bólowych pochodzenia mięśniowo-szkieletowego zarówno tych ostrych jak i przewlekłych jest następstwem kumulowanych w czasie mikrourazów. Dochodzi do nich podczas przeciążenia wywołanego przez powtarzane ruchy w określonym kierunku lub na skutek przedłużonego ustawienia statycznego zwykle w nieprawidłowej pozycji.  Ból ten wynika z procesu, który ulega progresji często powiązanej ze stylem życia, zmianami degeneracyjnymi i zwyrodnieniami tkanek.

Jednak warto zadać sobie pytanie czy ten proces można zatrzymać? Celem artykułu jest częściowe odpowiedzenie na powyżej zadane pytanie. 

Jedną z podstaw koncepcji MSI jest teoria względnej elastyczności i względnej sztywności. O względnej elastyczności mięśnia mówimy gdy mięsień ma zwiększoną elastyczność, kiedy jest nadmiernie wydłużony, rozciągnięty, nie generuje wystarczającego napięcia i nie jest zdolny do efektywnego skracania się. Natomiast względna sztywność to nadmierne napięcie mięśnia, jego skrócenie lub brak odpowiedniej rozciągliwości. Obecność względnej elastyczności-sztywności mięśniowej będzie przyczyniała się do generowania hipermobilności w określonych stawach i w określonych kierunkach. Hipermobilność często jest efektem nadmiernego ruchu i bardzo często prowadzi do powstawania dolegliwości bólowych. Wiąże się to z poruszaniem się po linii najmniejszego oporu- tzn. w zależności od względnej elastyczności/sztywności określony staw ma predyspozycje do łatwego/szybkiego poruszania się w określonym kierunku bądź odwrotnie ruch ten może być utrudniony.

Adaptacja – fizjologia czy już patologia

Na wyżej zadane pytanie są dwie odpowiedzi: adaptacja jest zarówno formą fizjologii jak i może stanowić patologię. To co trzeba jednak uwzględnić w odpowiedzi na to pytanie – to przede wszystkim czas. Dla przykładu pacjentka po chirurgicznym zespoleniu złamanej szyjki głowy kości udowej podczas chodzenia odczuwała ból- automatycznie starała się odciążyć tę okolicę i ograniczyć ruch (trwało to rok czasu). Jest to jak najbardziej mechanizm prawidłowy, w którym można powiedzieć że doszło do adaptacji gdzie staw biodrowy został odciążony, pośrednio unieruchomiony, a ruch przeniesiony na sąsiednie stawy (np. kolano, kręgosłup). Jednak powtarzanie określonego zmodyfikowanego wzorca ruchowego pociąga za sobą zmiany w obrębie tkanek. Dochodzi do specyficznej adaptacji tkanki co jest prawidłową reakcją biologiczną na np. zmianę formy obciążenia, ale również może się przyczynić do odchylenia od normy kinezjologicznej (zmiana długości mięśni, wytrzymałości, siły itd.).

U wyżej wspomnianej pacjentki z urazem stawu biodrowego odciążenie powinno mieć miejsce jedynie w krótkim okresie czasowym. Jednak zbyt długa adaptacja czasowa spowodowała kompletny brak rozciągliwości tkanek na poziomie biodra skutkując ograniczeniem rotacji zewnętrznej i dużym zaburzeniem chodzenia. Dlatego nasza pacjentka „im dłużej chodziła tym bardziej się psuła”.

Strategie jakie wykorzystuje ludzki organizm polegają na bezwzględnym podtrzymaniu funkcji. Fizjoterapeuta w swojej pracy z pacjentem dąży do podtrzymania lub odtworzenia funkcji, jednak trzeba wiedzieć w jaki sposób nasz organizm powinien się poruszać, jakie strategie ruchowe są prawidłowe, a kiedy nasz organizm szuka przysłowiowej „drogi na skróty” czyli tak zwanej kompensacji.  

Movement System Impairments ocenia ruchy i adaptacje jakie pacjent wykorzystuje w swoim codziennym funkcjonowaniu na poziomie tkanki mięśniowej, szkieletowej czy w obszarze układu nerwowego. Końcowym wynikiem tych adaptacji jest zmieniony, zaburzony i nieprecyzyjny ruch. 

Adaptacja tkanki mięśniowo-szkieletowej do jakich dojdzie na poziomie układu mięśniowego będą dotyczyły różnych parametrów mięśni: długość mięśnia (wydłużenie/skrócenie), zdolność do generowania napięcia (czas reakcji- prawidłowy/zaburzony, objętość mięśniowa- hipertrofia/atrofia), sztywność/elastyczność mięśnia.

Często w świecie sportu pada pytanie – który mięsień rozciągać? Warto zadać sobie pytanie czy na pewno istnieje potrzeba rozciągania mięśnia, czy to jest główny problemy w danym układzie? Parametrów dla nieprawidłowej adaptacji mięśniowej jest sporo i warto oceniać możliwie najwięcej parametrów a nie tylko jeden – długość. I tak na przykład zdecydowanie częściej problemem jest brak odpowiedniej sztywności mięśniowej, aktywacji i spoczynkowo zwiększona długość mięśnia a nie jego skrócenie. 

Adaptacja układu nerwowego w procesie rehabilitacji często nazywana jest treningiem nerwowo-mięśniowym. Wynika to z tego, że trening mięśniowy prowadzimy w sposób świadomy torując układ nerwowy i pracując nad parametrami wynikającymi z poziomu układu nerwowego (np. czas aktywacji mięśniowej). Nieprawidłowo wykonany wzorzec ruchowy pacjenci sami często nazywają „swoimi nawykami”. Adaptacją na poziomie układu nerwowego jest utrwalenie tych „nawyków”, czyli nieprawidłowych strategii poruszania się które jak już wspomniano mogą mieć różną etiologię (np.: względna sztywność mięśniowa, stan po skręceniu stawu skokowego czy chociażby lenistwo czy brak świadomości pacjenta). W rzeczywistości z ruchem związanych jest wiele układów naszego ciała, co zostało zobrazowane na grafice poniżej.

Dlaczego Movement System Impairments

Naturalnym jest, że nadmiar fizjologicznego ruchu będzie wiązał się ze zmianą parametrów ruchu. Często zaburzenia ruchu są wielokierunkowe: np. zmniejszenie ruchomości łopatki będzie skutkowało zwiększeniem ruchu w obrębie stawu ramiennego. Jednak dodatkowymi nieprawidłowościami może być nadmiar przedniego lub tylnego ślizgu podczas wykonywanego ruchu. Ocena tych dodatkowych zaburzeń ruchu jest rzeczywiście trudna, a błąd często ukryty. Zazwyczaj uwaga jest skupiona na stawie bólowym, jednak warto wziąć pod uwagę cały wzorzec ruchowy we wszystkich stawach, a także ustawienie całego ciała w przestrzeni. 

Przykładem może być pacjentka, aktywna sportowo (siatkówka) ze zdiagnozowanym urazem stawu ramiennego (uszkodzenie stożka rotatorów). Pierwszym rozwiązaniem, które nasuwa się na myśl jest wyleczenie uszkodzonych struktur (do którego doszło w skutek mikro/makro urazów podczas treningów i meczów). Jednak pytaniem jest – dlaczego doszło do tego przeciążenia?   Odpowiedź na pytanie znaleziono dzięki ocenie statycznej i dynamicznej pacjentki. Faktycznie relacja między mobilnością łopatki i stawu ramiennego była zaburzona (nadmierna ruchomość stawu ramiennego). Jednak był to jedynie wtórny efekt kompensacji, którą można było zaobserwować na poziomie tułowia. Boczne przesunięcie miednicy, zmniejszyło mobilność rotacyjną tułowia w jednym z kierunków. W skutek braku mobilności rotacyjnej na poziomie tułowia, organizm w celu uzyskania odpowiedniego zakresu ruchu podczas wzorca sportowego wygenerował nadmiar rotacji zewnętrznej i zgięcia kończyny górnej co wtórnie doprowadziło do uszkodzenia struktur mięśniowych. 

Zatem odpowiedni wzorzec ruchowy nie zależy tylko i wyłącznie od dokładności w samym stawie ramiennym, ale także od odpowiedniego sterowania całą kończyną i tułowiem. Każda adaptacja tkanki, która zmienia ustawienie ma potencjalny wpływ na precyzję i prawidłowość pracy w stawie. 

Rozwój i dostępność diagnostyki obrazowej jest w obecnej chwili zarówno wadą jak i zaletą. Uzależnienie od tego rodzaju diagnostyki jest bardzo kuszące zarówno dla lekarzy jak i fizjoterapeutów oraz samych pacjentów. Warto pamiętać, że ocena radiologiczna w celu zlokalizowania bólu, szczególnie w przypadku starszej populacji z uogólnionymi zmianami zwyrodnieniowymi, może być myląca i trudna. W tym wypadku prof. Sahrmann stawia duży nacisk na umiejętności rozpoznawania schorzeń, które wynikają z zaburzeń mechanicznych i są zlokalizowane w „systemie ruchu”. O ile diagnostyka strukturalna to główne zadanie lekarzy, ponieważ dysponują oni odpowiednimi do takiej oceny narzędziami, to diagnostyka funkcjonalna to już domena fizjoterapeutów. To co warto promować to odpowiednią terminologię wykorzystywaną do oceny poszczególnych zespołów zaburzeń ruchowych w celach komunikacji tych dwóch grup zawodowych. Monitorowanie systemu ruchu powinno składać się z badania wydajności mięśni, ustawienia sylwetki, oceny wzorców ruchowych, ogólnej kondycji i stosowania odpowiednich programów korygujących.

Mechanizm rehabilitacji powinien działać podobnie jak proces leczenia w gabinecie dentystycznym, gdzie dentysta monitoruje, zaleca i leczy jamę ustną od wczesnego dzieciństwa do późnej starości. Analogicznie fizjoterapeuta powinien być odpowiednio przygotowany i przeszkolony w zakresie prewencji narządu ruchu. 

Czas na terapię i trening

Pacjent czy sportowiec musi być świadom swoich nieprawidłowych schematów ruchowych. Ustawienie przestrzenne i wzorce ruchowe oparte są na tym co jest znane pacjentowi (chęć podtrzymania funkcji) a nie na tym co jest prawidłowe (biomechanika). Organizm niestety nie posiada wewnętrznego systemu alarmowego, który by dawał informację zwrotną na temat optymalnego i nieoptymalnego ruchu. Jedynym systemem alarmowym jaki posiada pacjent jest ból: taki alarm włącza się dopiero na samym końcu. To zadaniem fizjoterapeuty jest identyfikacja nieprawidłowości w systemie mięśniowym i nerwowym.

Prof. Sahrmann w swojej koncepcji podkreśla, że korekcję błędów ruchowych najlepiej osiągnąć poprzez trening prawidłowego wzorca, a nie przez pojedyncze izolowane „wzmacnianie” mięśnia. W sytuacji generowania bólu lub podrażnienia tkankowego na skutek przeciążenia kluczowym rozwiązaniem jest przywrócenie optymalnej strategii ruchowej. Ćwiczenia nie będą skuteczne, jeśli ruch nie będzie odpowiednio korygowany w zakresie prawidłowego wzorca z uwzględnieniem stawów bolesnych i rozłożeniem ruchu na sąsiednich stawach. Jeśli skrócony/nadaktywny mięsień przyczynia się do upośledzenia ruchu w obrębie bolesnego stawu, to jego rozciągnięcie nie zlikwiduje ruchu generującego ból. Strategią właściwą jest zatrzymanie i skorygowanie tego ruchu co wpływa na wyhamowanie tego mięśnia.

Przykładem może być naprężacz powięzi szerokiej (TFL) i pasmo biodrowo-piszczelowe (PBP) przyczyniające się do zewnętrznej rotacji podudzia podczas chodu. Samo rozciągnięcie nie zatrzyma zaburzenia ruchu podczas aktywności funkcjonalnych. Natomiast jeśli nadmierna zewnętrzna rotacja podudzia będzie kontrolowana, nie dojdzie do odwiedzenia kończyny dolnej lub rotacji wewnętrznej kości udowej wówczas TFL i PBP mogą ulec wyhamowaniu podczas chodu. Trening adaptacyjny układu nerwowo-mięśniowego może prowadzić do rozwiązaniu problemu, natomiast samo wzmacnianie np. za pomocą ćwiczeń „core” może wzmacniać patologię i przyczyniać się do wzmacniania wrażeń bólowych.

Głównym czynnikiem generującym ból jest zaburzony ruch, który prowadzi od mikrourazów do makrourazów powodując zmiany tkankowe. Badanie pacjenta musi obejmować testy i ocenę wszystkich obszarów ciała oraz określenia w jaki sposób te obszary (stawy) wpływają i oddziałują na ból.  Rehabilitacja (program) w MSI składa się ze specyficznych ćwiczeń, jak również z instrukcji zmieniających wzorce ruchowe, w celu skorygowania względnej elastyczności i sztywności (oraz innych parametrów nerwowo-mięśniowych). Ważne jest aby pacjent wiedział, że leczenie polega nie tylko na wzmacnianiu mięśni, ale także na ich przekwalifikowaniu. W rzeczywistości nadmierna siła mięśniowa może być czynnikiem wpływającym na zaburzenia ruchowe. Trening wzorców ruchowych będzie wywoływał odpowiednie adaptacje mięśniowe i biomechaniczne, które umożliwiają rozwój optymalnej aktywności układu nerwowo-mięśniowego. Zespoły omówione w MSI zawierają wytyczne pod kątem diagnostyki, oceny i terapii danego zaburzenia.